Hemorrhoidektomie: operační technika a technika pro odstranění hemoroidů

Hemoroidy jsou velmi nepříjemné onemocnění, způsobené patologickou expanzí a tortuózností hemoroidních žil rekta. Prevalence patologie je velmi vysoká. Každý rok stále více a více pacientů trpících hemoroidy hledají pomoc proktologa. Tento trend je způsoben zvýšením počtu lidí, kteří vedou sedavý obraz, takže hlavním způsobem, jak tomuto onemocnění zabránit, je mírné cvičení. Bohužel mnoho z nich nedodržuje tato doporučení a vyhledává kvalifikovanou lékařskou pomoc již v pozdních stádiích patologického procesu, kdy je nutná operace, tzv. Hemoroidektomie.

Léčba

Hemorrhoidektomie, co to je? Jedná se o chirurgický zákrok zaměřený na odstranění hemoroidů. První taková operace byla provedena o něco méně než před sto lety. V roce 1935 provedli poprvé dva chirurgové, Milligan a Morgan. I přes minulá léta si jejich vybavení stále zachovává význam a efektivitu. Je nutné objasnit, že technika Milligan-Morganova hemorrhoektomie není volbou pro všechny pacienty. Nejčastěji se uchyluje k tomu, když má pacient 4. stupeň hemoroidů.

Před rozhodnutím o chirurgické taktice léčby bude muset lékař vzít v úvahu řadu znaků průběhu onemocnění:

  • Titul. Chirurgická manipulace může být prováděna v jakémkoliv stadiu patologického procesu, ale největší účinnost, pokud jde o zlepšení kvality života, je pozorována, když jsou uzly velké velikosti a výrazné prolapsy za hranicemi rektálního lumen.
  • Věk pacienta. Je-li pacient mladší 35 let, pak při provádění hemoroidektomie existuje vysoká pravděpodobnost relapsu onemocnění po operaci. Vzhledem k této vlastnosti je chirurgický zákrok doporučován po 40 letech.
  • Přítomnost průvodních somatických patologií. Je jasné, že pokud je pacient dekompenzován a je ve vážném stavu, je operace k odstranění hemoroidů kontraindikována. Po stabilizaci stavu pacienta bude možné zvážit vhodnost hemoroidektomie.
  • Zánětlivé onemocnění střev. Pokud má pacient Crohnovu nemoc nebo ulcerózní kolitidu, chirurgický zákrok se také nedoporučuje vzhledem k vysoké pravděpodobnosti vzniku exacerbace onemocnění.
  • Hemorridektomie se nedoporučuje u těhotných, onkologických pacientů a jedinců trpících imunodeficiencí.

V technice existují dva hlavní způsoby, jak odstranit uzly - otevřené a uzavřené. Chirurgie se ukázala být velmi účinnou metodou v boji proti hemoroidy, ale při této manipulaci existuje vysoké riziko vzniku pooperačních komplikací.

Předoperační příprava

Před operací musí pacienti připravit střeva. Za tímto účelem má lékař speciální dietu a předepisuje projímadla. Večer a ráno před operací je předepsána očistná klystýr. Alternativně mohou být předepsána laxativa. Ve fázi předoperační přípravy je určeno několik laboratorních testů pro posouzení celkového zdravotního stavu a identifikace souvisejících patologických stavů.

Provoz

Otevřená hemorrhoektomie se nazývá proto, že pooperační rána je ponechána otevřená, což umožňuje její vlastní hojení. Operace by měla probíhat v celkové anestezii. Pozice pacienta v době hemoroidektomie je ležící. Pacient je umístěn na operačním stole v poloze vleže a nohy jsou umístěny na speciálních podpěrách. V západních zemích se doporučuje provést operaci s pacientem ležícím na břiše. V tomto případě je pánev pacienta zvednuta, aby se zlepšil odtok z hemoroidních žil.

Samotný postup lze rozdělit do několika fází:

  • Pro lepší operativní přístup je nutné oholit všechny vlasy z perianální zóny.
  • Rektální oblast se léčí antisepticky.
  • Potom se do řitního otvoru vloží speciální anoskopické zařízení. S jeho pomocí je možné lépe vizualizovat hemoroidy. Anoscope je endoskop vložený přes řiť a používán ke zkoumání řiti a proximální části konečníku.
  • Po provedení operativního přístupu lékař pomocí mechanického nebo vakuového ligátoru zachytí uzel a vytáhne jej.
  • Pak chirurg propíchne arteriální cévu a upne nohu hemoroidu. S rozvojem krvácení zastaví elektrokoagulátor.
  • V této fázi je vyříznutí uzlu. Rána je ponechána otevřená a v jejím lumenu je instalována drenáž.

Uzavřená hemorrhoektomie

Uzavřená hemorrhoektomie se liší od předchozí techniky tím, že chirurgická rána je sešitá a není ponechána otevřená. Současně není v drenážním otvoru instalována drenáž. Operace je považována za novější než ta, kterou vynalezl Milligan a Morgan. Byl vyvinut dvěma lékaři Fergusonem a Heatonem. Tato technika je považována za nejrozšířenější v západních zemích. Uzavřená hemoroidektomie se používá ve 3. a 4. stupni patologického procesu.

Informace uvedené v textu nejsou návodem k činnosti. Pro podrobnější informace o léčbě Vašeho onemocnění musíte kontaktovat specialistu.

Pooperační období

V této fázi procesu léčby se většina pacientů stěžuje na přítomnost bolesti v řiti. K dispozici je také dočasné zadržení moči. Snížení závažnosti syndromu bolesti pomocí nitroglycerinového krému. Díky svému speciálnímu účinku na svalovou tkáň je možné uvolnit svěrač. Po čtrnácti dnech po operaci se doporučuje vrátit se k lékaři. Lékař provede digitální vyšetření konečníku a ujistí se, že nejsou pooperační komplikace.

Dieta

K rychlému zotavení po operaci musíte dodržovat určitá doporučení. Velký význam v rehabilitaci má strava:

  • Jídlo by mělo být zlomkové, nejméně 5krát denně.
  • Pro snížení zátěže trávicího ústrojí jsou části tvořeny malými až 200 gramy najednou.
  • Výrobky by neměly být obtížně strávitelné. Výkaly s vysokou hustotou mohou poškodit rektální stěnu a mají negativní vliv na hojení pooperačních ran.
  • Doporučuje se vyloučit ze stravy zelí, luštěniny a další produkty, které stimulují tvorbu plynu.
  • Pro snížení hustoty výkalů je třeba vypít alespoň 5 sklenic tekutiny denně.

Komplikace

Za některých přitěžujících okolností se mohou po provedení hemoroidektomie vyvinout komplikace. Pro prevenci těchto stavů je velmi důležitá správná příprava v předoperačním období. Nejčastější komplikace jsou:

  • Krvácení Ve většině případů bylo pozorováno. Jeho intenzita je zpravidla nízká, takže je možné ji eliminovat pomocí adrenalinu a v pooperačním období se používají hemostatická činidla (kyselina aminokapronová, tranexam, dicin atd.).
  • Po operaci, mnoho pacientů má porušení propuštění židle. Pooperační zácpa se vyskytuje poměrně často a je spojena především se strachem pacienta z defekace.
  • Retence moči Rozvíjí se hlavně u mužů. Používá se k obnovení odtoku katetrizace močového měchýře.
  • Když se vytvoří nadměrně husté fekální hmoty, může se v oblasti hojící se rány objevit anální trhlina. Jako terapeutická opatření se používá nitroglycerinová mast nebo chirurgická excize.
  • K tvorbě píštěle dochází několik měsíců po operaci. Příčinou této komplikace je zachycení a excize svalové tkáně při alokaci hemoroidů. V důsledku toho je vytvořen přímý průchod z anu do sousedních struktur.
  • Snížení lumen řiti. Tato komplikace je způsobena patologickou proliferací pojivové tkáně. Klinicky dojde k porušení výtoku výkalů. K odstranění defektu vzniká expanze řiti.
  • V některých případech se může pod sliznicí akumulovat krev, která tvoří hematom.
  • Pokud je poškozen svalově vazový aparát rekta, dochází k fekální a / nebo močové inkontinenci.
  • Při nedodržení pravidel asepsy a antisepsy, jakož i přítomnosti imunodeficience u pacienta je vysoká pravděpodobnost infekce chirurgické rány. Terapeutické taktiky jsou vybírány individuálně v závislosti na vlastnostech infekčního procesu.

Alternativa

V lékařské praxi může být veškerá léčba zhruba rozdělena na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní léčba je vhodná pro mírná stadia onemocnění, kdy riziko chirurgického zákroku bude vyšší než zamýšlený přínos, nebo pokud jsou kontraindikace. Chirurgie je uchvácena jako poslední možnost, kdy se vada stává tak výraznou, že s ní nelze provádět normální životně důležitou činnost.

Cíle konzervativní léčby:

  • Eliminace bolesti;
  • Prevence dalšího vývoje patologického procesu;
  • Prevence exacerbací;
  • Předoperační příprava;
  • Využití v pooperačním období.

Neoperační léčba je použití různých léků, které snižují závažnost bolesti a zabraňují zvýšení velikosti hemoroidů. Skupiny léčiv používané pro konzervativní léčbu hemoroidů:

  • Nesteroidní protizánětlivé léky;
  • Venotonické léky;
  • Hemostatika (s rozvojem krvácení).

Nejvýhodnější dávkovou formou pro léčbu hemoroidů je rektální čípek. Venotonické léky mohou posílit cévní stěnu a zabránit rozvoji komplikací onemocnění.

http://ozhivote.ru/gemorroidektomiya/

Hemorrhoidektomie: co to je a jak se to provádí?

Hemorrhoektomie je chirurgický zákrok, který zahrnuje excizi hemoroidů.

Používá se ve stupni 3 a 4. Je předepsán pro vnitřní a kombinované hemoroidy.

Jmenování operace provádí lékař v souladu s indikací. Aby se zabránilo vzniku nežádoucích účinků, doporučuje se dodržovat pravidla výživy po operaci.

Indikace:

  1. Hemorridektomie se doporučuje pro vysoce rozšířené hemoroidy a pro nedostatek účinnosti minimálně invazivních technik.
  2. Vnitřní hemoroidní hrboly vypadnou nebo se zhorší.
  3. Ve druhé fázi onemocnění. Pokud během tohoto období vývoje onemocnění dojde k silnému nárůstu hemoroidů, jejichž odstranění minimálně invazivními metodami je nemožné, pak se používá hemoroidektomie.

Kontraindikace:

  1. Věkové charakteristiky pacienta. Když se hemorridektomie provádí v mladém věku, zvyšuje se pravděpodobnost relapsu onemocnění.
  2. Nedoporučuje se u pacientů, jejichž věk je více než 40 let.
  3. S onkologickými onemocněními; stavy imunodeficience; Crohnova choroba; těhotenství;
  4. Pokud má pacient zánětlivé procesy a onemocnění chronické povahy.

Přípravná fáze

Aby byla zajištěna vysoká účinnost hemoroidektomie, řádně doplňte přípravek:

  1. Stabilizovaná střevní práce. Po několik dní se pacientovi doporučuje jít na dietu.
  2. Před prováděním hemorrhoektomie je předepsána diagnostika, která určuje přítomnost symptomů v každém konkrétním případě. S rozvojem zánětu s hlenem v řiti, předepsané konzervativní léčbou s příjmem sedavých koupelí.

Provádění operace

Postup:

  1. Hemorridektomie se provádí v celkové anestezii. V některých případech se používá peridurální anestézie.
  2. Chirurgický zákrok se provádí v poloze pacienta ležícího na zádech. Nohy jsou upevněny na speciálních podpěrách.
  3. Před operací se provádí dezinfekce řiti a konečníku. K tomuto účelu se používají speciální antiseptická činidla.
  4. V dalším kroku chirurg rozšíří anální kanál pacienta prsty a vloží anoskop, předem namazaný glycerinem, do řitního otvoru.
  5. Pomocí nástroje se vytáhnou uzly, které mají být odstraněny.
  6. Po tom, vezmou nohu hemoroidní hrudky a propíchnou tepnu, která ji živí.

Jak to vypadá:

Včasné zastavení krvácení během operace se provádí elektrokoagulátorem.

Co dělat po zákroku?

Pooperační období vyžaduje striktní dodržování pravidel:

  1. Po hemorrhoektomii musíte sedět na hladovění po dobu 24 hodin. První den je výtok stolice nežádoucí.
  2. V následujících dnech dodržujte přísnou dietu s výjimkou uzeného masa, marinád, mastných a smažených jídel, cukráren a moučných výrobků.
  3. Dávejte přednost produktům, které obsahují vlákninu ve velkém množství. Doporučuje se konzumace surového ovoce a zeleniny.
  4. Jíst obiloviny - pohanka, ovesné vločky, ječmen, pšenice, atd.
  5. Dodržujte pitný režim. Denně používejte nejméně 1,5 litru nesycené minerální vody. To může být nahrazeno šťávami a pikantní bylinné čaje.
  6. V případě bolesti předepsané léky na anestetika.
http://healgemor.ru/lechenie/hirurgicheskoe/gemorroidektomiya.html

Hemorridektomie - co to je, indikace pro chirurgii, přípravu a komplikace

Tento typ operace je možná nejčastější v proctology. V situaci, kdy Vám předepisuje hemoroidektomie, můžete zjistit, co to je od svého lékaře, kdo vám vysvětlí všechny nuance operace a také vám řekne o nejefektivnějším způsobu, jak tento problém vyřešit metodou Milligan-Morgan a odpovědět na další zajímavé otázky. Zjistěte, ve kterých případech je ukázána radikální eliminace anorektálních křečových žil.

Co je hemoroidektomie

Dosavadní stav techniky Patologie konečníku zaujímá vedoucí postavení mezi jinými onemocněními gastrointestinálního traktu. Zánět a trombóza hemoroidů jsou diagnostikovány u každého pátého obyvatele planety. Takové smutné statistiky jsou z velké části způsobeny moderním životním stylem a poklesem pohybové aktivity. V některých případech je nemoc natolik závažná, že pacientům je předepsána hemoroidektomie nebo chirurgický zákrok k odstranění hemoroidů.

Indikace a kontraindikace

Při plánování chirurgického zákroku lékař nezbytně vyhodnocuje zamýšlené přínosy a rizika takové léčby. Kromě toho je zohledněn celkový stav pacienta, jeho věk, přítomnost souvisejících patologií. U většiny pacientů poskytuje racionální konzervativní léčba obvykle dobrý výsledek. S tím vším se často stává, že taková opatření nevedou ke stabilizaci stavu a pak se pacientovi doporučuje podstoupit operaci. Kromě toho je hemorrhoektomie předepsána pro následující indikace:

  • přítomnost hemoroidů fáze 3-4;
  • ztráta hemoroidů při defekaci;
  • rozvoj anémie v důsledku přetrvávajícího krvácení;
  • trombóza hemoroidních žil.

Spolu se všemi indikacemi existuje poměrně málo omezení pro zásah. Takže u pacientů s diabetem, hypertenzí může být chirurgie dostatečně riskantní a ne vždy oprávněná. Stáří staršího pacienta se také často stává překážkou hemoroidektomie. Mezi dalšími kontraindikacemi pro chirurgické odstranění křečových žil anorektální oblasti je třeba zdůraznit: t

  • exacerbace chronického onemocnění střev;
  • maligní neoplazmy;
  • poruchy krvácení;
  • těžká dekompenzovaná patologie vnitřních orgánů;
  • akutní infekční procesy.

Intervence

V současné době jsou nejúčinnějšími chirurgickými metodami pro odstranění anorektálních křečových žil anorektální oblasti klasická nebo otevřená hemorrhoektomie Milligan-Morgan, uzavřený Ferguson a submukóza, která zahrnuje resekci sliznice rektálního análního kanálu pomocí Longo metody. Každá z těchto metod má své výhody a nevýhody, ale první typ radikálního zásahu je populárnější. Longoova hemorrhoektomie však může být pro něj brzy velmi hodnou soutěží.

Metoda Milligan-Morgan je považována za dostatečně traumatickou manipulaci, která se provádí výhradně v celkové anestezii, což samo o sobě znamená důkladnou přípravu. Nespornou výhodou tohoto typu hemoroidektomie je schopnost odstranit nejen vnitřní, ale i vnější varixy konečníku.

Technika Dr. Fergusona je relativně novým způsobem eliminace patologicky změněných žil análního průchodu. Uzavřená hemorrhoektomie je kvalitativně odlišná od jiných typů chirurgického řešení problému tím, že po dokončení operace je vyříznutá rektální tkáň sešita. V důsledku toho je hojení ran mnohem rychlejší. Je důležité říci, že riziko komplikací po takové léčbě obecně není velké, ale je spojeno s následujícími negativními podmínkami:

  • krvácení;
  • prolaps konečníku;
  • divergence švů;
  • výskyt edému.

Na rozdíl od klasického odstranění hemoroidů je operace Longo považována za benignější. Během operace je resekována pouze malá část rektální sliznice. Současně se nevykonává hemoroidní excize: jsou podmíněně řečeno utaženy a fixovány v určité vzdálenosti od análního průchodu.

Na konci operace se namísto stehů aplikují na poškozenou sliznici speciální šle. Další výhodou tohoto způsobu odstraňování hemoroidů může být nedostatek celkové anestezie. Jedinou nevýhodou operace Longo je nemožnost vyloučení externě umístěných uzlů, které znatelně zužují kruh jeho přímé aplikace.

Příprava na operaci

Před plánovaným chirurgickým zákrokem se pacientovi doporučuje, aby podstoupil nezbytné minimální vyšetření k detekci latentních infekčních a zánětlivých procesů a abnormalit vnitřních orgánů. Za tímto účelem je pacientovi předepsán ultrazvuk, laboratorní vyšetření krve a moči. Navíc je nutné provést digitální vyšetření konečníku a anoskopie pacienta.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat stravě. Během přípravy na hemoroidektomii je vysoce nežádoucí jíst potraviny, které způsobují tvorbu plynu a tvorbu nadměrných fekálních hmot. Měly by být upřednostňovány snadno stravitelné potraviny: vejce, mléčné výrobky, krupice. Kromě toho příprava pacienta v předvečer av den operace k odstranění hemoroidů zahrnuje následující body:

  • Poslední jídlo by nemělo být kratší než 12 hodin před zákrokem.
  • V předvečer operace musí pacient vzít sprchu nebo vanu a nosit čisté spodní prádlo.
  • V předvečer zákroku je nutné mít očistný klystýr, který může být nahrazen laxativy (Microlax nebo Fortrans).

Milligan-Morganova hemorridektomická technika

Podstatou operace je odstranění křečových prodloužených vnitřních a vnějších hemoroidních žil po předběžném záblesku vaskulární nohy uzlu. Během přípravné fáze se pacient nachází na gauči a nohy jsou upevněny pomocí speciálních podpěr. V zahraničí se operace podle Milligan-Morganovy metody provádí v poloze pacienta ležícího na břiše. Jeho pánev je mírně zvednuta, což přispívá k odtoku žilní krve. Laserová hemoroidektomie se provádí v celkové anestezii a provádí se podle následujícího algoritmu:

  1. Provedení odchylky (expanze) análního sfinkteru.
  2. Zavést anoskop pro získání přístupu k patologickým oblastem.
  3. Chyť "hrboly" a vytáhněte je ven.
  4. Upněte nohu na uzel.
  5. Vyšívejte nádobu a ligujte křečovou oblast.
  6. Odebrat uzel.
http://sovets.net/14357-gemorroidektomiya-chto-eto-takoe.html

Vlastnosti hemorrhoektomie: 3 hlavní modifikace postupu a tipy pro rehabilitaci

I přes četné minimálně invazivní techniky pro léčbu hemoroidů a jejich vysokou účinnost zůstává chirurgický zákrok v poptávce s pokročilými formami. Jednou z radikálních metod je hemoroidektomie, která se vyznačuje vysokým výkonem a nízkým rizikem relapsu. Operace vám umožní odstranit všechny nepříjemné symptomy spojené s onemocněním, včetně bolesti. Jak se provádí hemorrhoektomie Milligan Morgan a jak se liší různé přístupy k této operaci?

Co je hemoroidektomie?

Více informací o hlavních typech a vlastnostech operace odstranění hemoroidů lze nalézt v článku našeho proctologist.

Doporučujeme Vám také podrobně prozkoumat zásady a rysy odstranění hemoroidů.

Dozvíte se o tom, jak hemoroidy jsou drahé, jaké jsou jeho výhody a nevýhody, naučíte se z materiálu našeho autora.

V jakých případech je vyžadována trombektomie hemoroidu, jaké jsou indikace a kontraindikace tohoto chirurgického zákroku, informujte našeho odborníka.

Podstatou hemoroidektomie je radikální odstranění problémových hemoroidů s následnou ligací krevních cév. Tato operace byla po mnoho let považována za klasickou, ale postup není kategorizován jako minimálně invazivní, proto může být pooperační období poměrně obtížné a bolestivé.

Operace byla nejprve provedena v roce 1937 lékaři Morgan a Milligan, po kterém byl jmenován postup. V následujících letech byla technika zlepšena mnoha chirurgy a nyní může být otevřená a uzavřená.

Otevřená hemorrhoektomie je klasická originální technika, při které se na rány neaplikují stehy. S uzavřenou hemoroidní operací je poslední fáze šití.

Indikace pro jmenování

Uvažovaný přístup k léčbě je považován za radikální a extrémní opatření, ke kterému je vhodné se uchýlit v následujících případech.

  1. Přítomnost vnějších a vnitřních uzlin s hemoroidy fáze 3-4.
  2. Přítomnost komorbidit v anamnéze, včetně kryptitidy, análních polypů, pararektální píštěle nebo rektálních trhlin.
  3. Neúčinnost dříve prováděné lékařské a minimálně invazivní léčby.
  4. Vnitřní hemoroidy ve 3. až 4. etapě, které jsou doprovázeny prolapsem problémových uzlů.
  5. Rekurentní trombóza vyskytující se po minimálně invazivních technikách.
  6. Vysoké riziko krvácení a nekróza uzlu s strangulated hemoroidy.
  7. Časté a podstatné krvácení z konečníku, které může vést k anémii.

Kontraindikace operace Milligan

Mezi tradiční kontraindikace pro uzavřenou a otevřenou hemorrhoektomii patří:

  • problémy s srážením krve;
  • období těhotenství;
  • onkologické patologie, které nemusí být spojeny s proctologií;
  • zánět v řiti nebo střevech;
  • Crohnova choroba;
  • imunodeficitních patologií.

Příprava na operaci

Minimální klinická vyšetření jsou povinná před operací. Mezi nimi jsou:

  • testy srážlivosti krve;
  • biochemické, obecné a klinické analýzy moči a krve;
  • rentgen plic a EKG při použití celkové anestezie;
  • rektoromanoskopie a anoskopie (kromě akutních rektálních bolestí);
  • video kolonoskopie (pro pacienty starší 50 let, pokud je plánován chirurgický zákrok);

Přípravná strava vyžaduje minimalizaci potravin s vysokým obsahem vlákniny. Lehká snídaně a oběd jsou povoleny den před nadcházejícím postupem. Poslední jídlo by se mělo objevit 15 hodin před operací a příjem vody za 22 hodin.

Je zakázáno pít vodu méně než 8 hodin před operací Milliganu, jinak mohou nastat problémy při anestezii.

Den před operací asi v 16:00, musíte vzít projímadla k čištění střev. Pokud není možné použít laxativa, měl by být preferován klystýr Enem Klin - jeden postup před spaním a druhý 2 hodiny před operací.

Technika

Technologie klasické operace hemorrhoektomie podle Milligana-Morgana znamená absenci stádia, při kterém jsou stehy umístěny na rány. Místa vyříznutých uzlin zůstávají otevřená a pacient zůstává v nemocnici až týden. Anestézie se používá epidurálně nebo intravenózně.

Uzavřená hemorrhoektomie se provádí pomocí technologie Ferguson nebo Parks a šití je povinné.

Milligan-Morgan

Bezprostředně před zákrokem jsou vlasy vyjmuty z chirurgického pole, pacient může být v poloze na břiše s vyvýšenou pánví nebo v poloze jako na gynekologickém křesle. V prvním případě se zlepšuje venózní odtok a tento přístup je častěji využíván evropskými specialisty.

Dále se používá dezinfekční prostředek k ošetření chirurgické oblasti a lékař pokračuje v operaci. Algoritmus zahrnuje následující kroky.

  1. Použijte lokální anestetikum, abyste propíchli oblast kolem řiti.
  2. Expanze análního kanálu pomocí rektálního zrna.
  3. Dezinfekce střevní sliznice pomocí speciálního nástroje a sušení tampónem.
  4. Zachyťte vnitřní uzel pomocí speciálního klipu, abyste vylepšili jeho vizualizaci. Pokud se zaměřujete na mentální volbu, jsou problémové uzly nejčastěji umístěny ve 3, 7 a 11 hodinách. V této sekvenci jsou odstraněny, počínaje tříhodinovým intervalem, takže případné pokračující krvácení z již zpracovaných uzlů nebude interferovat s procesem.
  5. Použijte svorku k uchopení cévní části uzlu a poté ji propláchněte osmi nitěmi, abyste zabránili uklouznutí podvázání.
  6. Řezání uzlu řezným nástrojem a pevné utažení závitu. Doporučuje se použít elektrokauterizaci jako řezný nástroj, díky němuž jsou krevní cévy kauterizovány a řez je přesnější, což zajišťuje minimální ztrátu krve.
  7. Zbývající problematické hrboly jsou zpracovány podobně, i když jsou umístěny venku.
  8. Dále je provozovaná oblast dezinfikována a pokryta sterilním hadříkem.
  9. V konečném stádiu se použije turunda pro anální kanál, která je impregnována mastí a vložena po dobu 6 hodin.

Podle Fergusona

Technologie Fergusonovy operace se liší pouze v tom, že v konečném stádiu se používá katgutové vlákno pro šití rány v radiálním směru od okrajů řiti.

Tento přístup poskytuje rychlejší hojení ošetřených oblastí, minimalizuje se pravděpodobnost některých komplikací a pooperační období jako celek prochází bezpečněji.

Parky

Vzhledem k přístupu Dr. Parkse je možné ponechat intaktní sliznici a odstranit hemoroidní hrudku. Tato metoda je zásadně odlišná a byla poprvé provedena v roce 1956 Alan Parks.

Sliznice nad problémovým uzlem je vyříznuta, dilatované cévy jsou izolovány a odstraněny a okraje sliznice jsou vráceny na místo. Používají se také švy s tímto přístupem, ale pro upevnění slizu.

Pooperační období

Poprvé po hemorridektomii je pacient v nemocnici, dokud není vědomí zcela obnoveno. Při otevřené operaci trvá zotavení a pobyt v nemocnici 3-7 dní. Při uzavřené operaci lékař propustí pacienta podle svého uvážení až po močení pacienta. Tento stav je nezbytný, protože často po operaci dochází k retenci moči.

Nejčastěji, s uzavřeným zásahem, může pacient opustit nemocnici na stejný nebo následující den. Do 4 týdnů dochází k úplnému uzdravení, ale po týdnu je pacient schopný a je uspokojivý. Tvrdá fyzická práce je samozřejmě přísně zakázána. Jaké jsou vlastnosti stravy po zákroku a jaké léky jsou povoleny?

Strava po hemorrhoektomii

Dále doporučujeme přečíst článek našeho odborníka, který je věnován zvláštnostem stravy pro hemoroidy.

O tom, jak udělat dietu po operaci k odstranění hemoroidů a jaký je význam vyvážené stravy během období zotavení, informujte našeho specialisty.

Obecná pravidla by měla zahrnovat následující doporučení.

  1. Rozdělení objemu potravin na 6 recepcí denně.
  2. Pozornost by se měla zaměřit na výživné a zdravé potraviny bohaté na vitamíny.
  3. Vyloučení studených nebo horkých potravin, které dráždí sliznice.
  4. Sledujte židli, která by měla být měkká.
  5. Vyloučení plynotvorných produktů ze stravy.
  6. Stravování by se mělo konat každý den ve stejnou dobu.
  7. Přísně sledovat režim pití.
  8. Dávejte přednost vařeným nebo dušeným pokrmům.

Na druhý den jsou povoleny ovesné vločky na vodní a zeleninové dekorace. Zavést předem připravené dietní menu po hojení ran. Výživa by neměla způsobit abnormální střevní práci. Přísná dieta je ukázána pouze v prvním měsíci, další relaxace je povolena v rozumných opatřeních.

Pokud jde o dietu, může obsahovat následující produkty:

  • mletý tvaroh a nízkotučný kefír;
  • libové maso;
  • polotekutá ovesná kaše nebo pohanková kaše na vodě;
  • zeleninové vývarové polévky.

Po skončení týdne můžete do své stravy přidat pečená jablka a dušenou zeleninu. Do konce provozního období může být dieta volnější, ale nadále dodržovat následující omezení.

  • kromě alkoholu, kávy, čokolády, smažených potravin a uzeného masa;
  • cukr nahrazený ovocem a medem;
  • mléčné výrobky v denním pořádku;
  • vyloučení nebo omezení výrobků z mouky;
  • upřednostňuje ne smažené a libové maso, zeleninu;
  • častá jídla v malých množstvích.

Pro prevenci patologie samotná dieta nestačí.

Užívání léků

Použití laxativ je povoleno. Mezi bezpečnými vyniká Normaze a Duphalac. Denní koupele s přídavkem manganistanu draselného nebo heřmánku.

Rektální čípky Natalcid pomůže zastavit krvácení z konečníku a čípky s papaverinem, Anestezinem, dekongestantními svíčkami, Anuzolem nebo Relief Advance pomohou vyrovnat se se syndromem bolesti. Mast Levomekol a svíčky methyluracilu podporují hojení ran.

Místní použití ohřívačů ledu nebo injekcí s analgetiky je povoleno pouze pro velmi silnou bolest.

Možné komplikace

Na jedné straně samotná operace a řízení pacienta poté, co moderní lékaři pracují tak, že je minimalizována pravděpodobnost komplikací. Tato pravděpodobnost však existuje.

Časté komplikace po takové operaci zahrnují:

  • sepse;
  • žilní trombóza v nohou;
  • krvácení;
  • alergické reakce.

Konkrétně po hemoroidektomii se mohou vyskytnout následující problémy:

  • zúžení análního kanálu;
  • fekální inkontinence nebo zácpa;
  • problémy s močením;
  • bolest při stolici;
  • recidivy základního onemocnění.

Jak se vyhnout relapsu?

Navzdory skutečnosti, že tento chirurgický zákrok tento problém zcela eliminuje, musí pacient ještě učinit opatření, aby se zabránilo recidivě. Důležitá pravidla:

  • rozšířený režim pití;
  • přísné dodržování dietních doporučení;
  • užívání laxativ a dietní vlákniny, jak je předepsáno ošetřujícím lékařem, pokud existuje předispozice k zácpě;
  • nutkání defekovat nelze ignorovat;
  • udržení zdravé hmotnosti;
  • mírná fyzická aktivita.

Závěrem lze říci, že stojí za to dodat, že nejčastěji je tato operace předepsána, pokud jsou hemoroidy velmi pokročilé. Proto bychom neměli čekat, dokud se situace nezhorší natolik, že kromě radikálních opatření nebude žádný jiný způsob boje s nemocí.

http://zhkt.info/gemorroy/therapy-gemor/gemorroidektomiya

Radikální hemorrhoektomie - často kladené otázky od pacientů

Otázka, jak léčit hemoroidy, mnoho lidí je docela akutní. A než se obrátíme na proktologa, někteří pacienti jsou neúspěšně léčeni samostatně. Druhá část z nich, po absolvování dlouhodobé protidrogové terapie, stále řeší existující problém. Spolu s četnými nechirurgickými metodami léčby zůstává důležité hemoroidní chirurgické odstranění hemoroidů - hemoroidektomie.

Jeho účelem je chirurgicky odstranit hemoroidy (odstranit hemoroidy). Hemoroidy obsahují krevní cévy, venózní plexusy, které jsou umístěny v submukózní vrstvě rekta. Jejich hlavní funkcí je kontrola a úplné uzavření análního kanálu, který zabraňuje úniku střevního obsahu z konečníku v klidu.

Proč se vyskytují hemoroidy

Otok hemoroidů se vyskytuje se zvyšujícím se tlakem v análním kanálu konečníku. Tento proces může nastat z několika důvodů:

  • napětí během stolice;
  • zácpa a průjem;
  • během těhotenství a během porodu;
  • v nepřítomnosti fyzické aktivity a nedostatku pohybu.

Systematické zvyšování tlaku v cévách hemoroidů vede k postupnému protahování a roztržení vazů, které je drží, v důsledku čehož se zvyšuje. Klinickým projevem hemoroidů je uvolnění červené krve během defekace, otok hemoroidů, bolest v konečníku.

Typy hemoroidů

Hemoroidy jsou rozděleny na vnitřní a vnější. Vnitřní hemoroidy, jak jejich jméno napovídá, jsou umístěny uvnitř análního kanálu. Klinicky se obvykle objevují jako rektální krvácení, a jak nemoc postupuje, dochází k prolapsu (prolapsu) hemoroidů. Vnější hemoroidy se nacházejí v zóně řitního otvoru, obvykle se projevují otoky hemoroidů, zánětem, trombózou. Často komplikované análními trhlinami.

Jak léčit hemoroidy?

Existuje mnoho způsobů, jak léčit hemoroidy. Lze je rozdělit do dvou skupin:

  • konzervativní metody (to je léčba léky);
  • radikální metody (nechirurgické metody a operace k odstranění hemoroidů).

Operace hemoroidektomie je zaměřena na radikální eliminaci hemoroidů v pokročilých stadiích III - IV onemocnění a zpravidla s prevalencí externích hemoroidů. Hemoroidy se odstraňují vysokofrekvenčním koagulátorem, ultrazvukovým skalpelem. V posledních letech, laser hemoroidy odstranění se stala populární.

Léčba hemoroidy laserem může být prováděna ve dvou směrech:

  1. Fyzioterapeutický laser může být použit k léčbě hemoroidního zánětu. Chirurgický laser se používá pro odpařování uzlů.
  2. Operace laserové hemoroidy (hemoroidektomie)

Hemorrhoektomie není 100% bezpečný postup. Její implementace má naopak riziko komplikací. Před rozhodnutím o operaci je nutné s proktologem prodiskutovat možnost použití minimálně invazivních metod pro léčbu hemoroidů (skleróza hemoroidů, ligace hemoroidů s latexovými kruhy, proximální ligace uzlů HAL-RAR).

Typy hemoroidektomie. Jak udělat operaci pro hemoroidy?

Operace hemoroidektomie, která se také často nazývá Milligan-Morganova operace, spočívá v radikálním odstranění hemoroidů (vnější a vnitřní rektální venózní plexusy). Zásadně rozděleno na dva typy intervencí:

  • Otevřená hemorrhoektomie - když po úplném odstranění hemoroidů zůstane rektální rána otevřená.
  • Uzavřená hemorrhoektomie - při které je rána po odstranění uzlin (rektální sliznice) obnovena stehy.

Většina proctologists upřednostňuje uzavřenou techniku. Ačkoli každá metoda má své kladné i záporné stránky.

V samostatné kategorii je alokována sešívací hemorrhoektomie (nebo jinak nazývaná Longova operace), ve které je provedena resekce rektální stěny s následným utažením hemoroidů na anální kanál pomocí mukoso-submukózní resekce pomocí speciálního zařízení. Tím se zastaví přívod krve do hemoroidní tkáně a zastaví se prolaps uzlů. Plně hemoroidy nejsou během této operace odstraněny.

Tato operace, navzdory své složitosti a relativně vysoké ceně, má řadu výhod: méně výraznou pooperační bolest, rychlejší dobu zotavení. Nevýhodou hemorrhoektomie sešívačky je to, že tato operace není účinná pro těžké vnější hemoroidy a má také větší počet relapsů než u tradiční hemoroidektomie.

Některé související intervence prováděné s hemoroidektomií

Někdy s výrazným hypertonem análního sfinktera nebo v přítomnosti chronické anální trhliny může být hemorhoidektomie doplněna sfinkterotomií. Podstatou tohoto zásahu je částečná disekce vláken vnitřního svěrače za účelem zmírnění svalového spazmu a vytvoření normálních podmínek pro úplné hojení pooperačních ran.

Zpravidla se provádí dávkovaná laterální sfinkterotomie. Jedná se spíše o vzácnou intervenci, která se provádí ve výjimečných případech a tato manipulace je s pacientem diskutována. K této manipulaci máme negativní postoj, protože to zvyšuje riziko inkontinence, tj. fekální inkontinence.

Proč je nutná hemoroidektomie?

Váš lékař Vám může doporučit hemoroidektomii pro léčbu pokročilých forem hemoroidů, které jsou doprovázeny bolestí konečníku a krvácením. Hemorridektomie je indikována v případě, kdy nelze provádět jiné méně invazivní metody léčby nebo mohou být méně účinné.

Při výběru operace je třeba se poradit se svým lékařem o dalších léčebných možnostech a v případě potřeby si před rozhodnutím o operaci poslechnout názor jiného specialisty.

V jakých situacích je indikována radikální hemoroidektomie?

  • Kombinace chronických hemoroidů s jinými onemocněními konečníku a anorektální zóny (rektální fisury, adrektální píštěle, anální polypy, kryptitida atd.)
  • Kombinované hemoroidy III - IV stadium (kombinace vnitřních a vnějších uzlů)
  • Vnitřní hemoroidy fáze 3 nebo 4, kdy dochází k prolapsu (prolapsu) hemoroidů stadia 3 a 4.
  • Pokud byly dříve provedeny nechirurgické léčby hemoroidů nebo jiné léčby, které nefungovaly a vedly k relapsu onemocnění, byly provedeny.
  • Těžké recidivující krvácení z konečníku, vedoucí k anémii.
  • Pohmožděné hemoroidy s vysokým rizikem nekrózy uzlin a krvácení.
  • Rekurentní trombóza externích hemoroidů, ke kterým může dojít i po minimálně invazivních léčebných metodách.

Kdo provádí hemoroidektomii?

Hemorridektomii mohou provádět následující specialisté:

  • Proctolog (coloproctologist) je specialista na patologii řiti, konečníku a tlustého střeva.
  • Generální chirurgové s dostatečnými zkušenostmi v léčbě proktologických onemocnění, které prošly příslušným výcvikem.

Jaké přípravné činnosti je třeba provést před hemoroideaktomií? Jaká je nezbytná příprava k operaci k odstranění hemoroidů?

Před hemorridektomií a před jakoukoliv operací je nutné podstoupit klinické minimum vyšetření. Zahrnuje klinické, obecné a biochemické testy krve a moči, stejně jako testy srážlivosti krve (koagulogram, protrombin a INR).

Pokud je hemoroidektomie plánována v celkové anestézii, musí být také provedeno EKG (elektrokardiogram) a rentgenový snímek plic. Do diagnostického minima před operací je zahrnuta anokopie a rektoromanoskopie, s výjimkou akutních zánětlivých procesů v konečníku, doprovázených akutní bolestí.

Je-li operace plánována v přírodě, pak pacienti starší 50 let a v případě závažných stížností je nutné podstoupit úplné vyšetření střeva (tlustého střeva) a provést videokoskopii.

Několik dní před plánovaným provozem je vhodné omezit příjem velkého množství vlákniny (ovoce, zelenina, černý chléb, atd.) V předvečer dne před operací je možné lehkou snídani a oběd, a to ve 14–15 hodinách konečného jídla. Pití je možné do 22-24 hodin. Je nemožné vzít kapalinu méně než 8 hodin před operací, může způsobit problémy během anestezie.

V předvečer, od 16:00 do 20:00 hodin, se doporučuje podání přípravků na čištění tlustého střeva. Ve většině případů doporučujeme Fortrans, Lavacol, Endofalk, Pikoprep, Fleet (nedoporučuje se pro starší pacienty a pro kardiovaskulární onemocnění). Zpravidla se lék v množství 3 - 4 litry užívá během 3-4 hodin.

Z alternativních metod přípravy na operaci, můžete použít připravený čistící klystýr klín, přísně podle pokynů, jeden očistný klystýr je umístěn večer před spaním, druhý - ráno 2-3 hodiny před operací.

Je důležité informovat svého lékaře o lécích, které užíváte, alergických reakcích a nesnášenlivosti na léky a také 3 dny před operací, přestaňte užívat ředidla (aspirin, kardiomagnyl, tromboass, ibuprofen).

Jak se hemoroidektomie provádí?

Před operací, anesteziolog mluví s vámi, kdo bude sledovat váš stav v anestezii, volba anestezie je dělána. Ve většině případů se provádí intravenózní anestézie, může být také použita spinální anestézie. Na naší klinice dáváme přednost kombinaci intravenózní anestezie a lokální anestézii. Tato technika byla vyvinuta námi, hlavními výhodami této kombinace jsou minimální toxicita celkové anestézie, rychlejší zotavení vědomí, což ve většině případů umožňuje operaci v jednodenním nemocničním prostředí. Tj pacient stráví na klinice pouze jeden den.

Po rozhovoru s anesteziologem se do pacienta zavede intravenózní katétr, pomocí kterého se podávají léky, připojí se senzory, které monitorují krevní tlak, tepovou frekvenci, dýchání a okysličování krve. Po zavedení anestézie do pacienta je vložena malá dýchací trubice pro kontrolu dýchání. Moderní léky pro anestézii mají pro pacienta minimální toxicitu a nemají prakticky žádné vedlejší účinky. Během operace se bolest necítí.

Operace k odstranění hemoroidů (hemoroidektomie) se provádí v tzv. Trendelenburgově pozici, dolní končetiny jsou umístěny na speciálních nohách, jako v gynekologickém křesle. Poté chirurg vloží do konečníku speciální zrcadlo za účelem vizualizace vnitřních i vnějších hemoroidů.

Další krok je již prováděn přímo operací hemoroidektomie, tj. odstranění hemoroidů. Operaci lze provádět laserem, vysokofrekvenčním chirurgickým přístrojem, harmonickým nebo ultrazvukovým skalpelem. Neexistují žádné zvláštní výhody při používání těchto zařízení, navíc mohu říci, že vysoce inzerovaný laser, který je velmi oblíbený u pacientů, není o nic lepší než vysokofrekvenční koagulátor a ještě horší některé parametry.

Po odstranění uzlů se na ránu navine šev nebo stehy, záleží na způsobu operace. Po odstranění všech uzlin se do konečníku vloží speciální hemostatická houba nebo tampon s masti.

Jaká jsou rizika a potenciální komplikace hemoroidektomie? Co je nutná dieta po operaci pro hemoroidy?

V jedné otázce je velmi těžké pokrýt všechna možná rizika hemoroidektomie. Na jedné straně je spousta možných komplikací, na druhé straně chirurgie, pooperační léčba pacientů je tak zpracována, že komplikace jsou velmi vzácné.

Komplikace po hemoroidektomii lze rozdělit do dvou skupin:

  1. Časté komplikace, které se mohou objevit po jakékoliv operaci:
  • reakce na anestezii, jako jsou alergické reakce;
  • krvácení;
  • žilní trombóza dolních končetin;
  • hnisání chirurgické rány a šíření infekce (sepse).
  1. Komplikace vznikající po hemoroidektomii zahrnují:
  • bolest při stolici;
  • zácpa (těsné stolice, fekální kameny);
  • fekální inkontinence;
  • obtížné močení nebo držení moči;
  • anální striktury (zúžení análního kanálu);
  • recidivující hemoroidy;

Riziko komplikací můžete snížit, pokud striktně dodržujete léčebný plán a doporučení svého lékaře:

  1. Během pohybu střev se vyhněte namáhání. K tomu potřebujete změkčit stolici tím, že budete konzumovat zvýšené množství vlákniny ve vaší stravě a silně pít. Je možná laxativní léčba.
  2. Okamžitě informujte o možných alergických reakcích na léky a jídlo.
  3. Přísně následovat dietu po operaci pro hemoroidy. Strava v pooperačním období zahrnuje dostatečné množství vlákniny - zeleniny nejlépe ve vařené a omšelé formě, zejména první týden po operaci, mléčné výrobky, přičemž se denně spotřebují nejméně 2 litry tekutiny. Je nezbytně nutné vyloučit koření, koření, kořeněná jídla, alkohol. Omezte spotřebu pekárenských výrobků a pečiva.
  4. Vyvarujte se omezení fyzické námahy a životního stylu v souladu s doporučeními svého lékaře.
  5. Okamžitě informujte svého lékaře o jakýchkoli problémech, jako je krvácení, horečka, náhlá bolest v raně nebo zarudnutí, otok.
  6. Užívejte léky přísně, jak je předepsáno.

Jaké otázky by měl lékař před plánovanou operací požádat?

Každá operace je stresující pro člověka, proto, aby nedošlo na nic zapomenout, musíte předem připravit seznam otázek pro lékaře.

Hlavní otázky, které musíte zeptat svého lékaře:

  1. Proč potřebujete hemoroidektomii? Existují jiné možnosti léčby hemoroidů?
  2. Jaký typ operace hemoroidektomie budu potřebovat?
  3. Jak dlouho trvá operace? Kdy se dostanu domů?
  4. Jaká omezení budu mít po operaci? Kdy se mohu vrátit k práci a dalším aktivitám?
  5. Jakou pomoc bych potřeboval doma? Jak mám vzít léky?
  6. Jak budete léčit mou bolest po operaci? Kdy mám přijít na prohlídku?
  7. Jak vás mohu kontaktovat? Požádejte o čísla, abyste mohli po práci kontaktovat.
  8. Jaké komplikace se mohou vyskytnout po hemoroidektomii?
  9. Znalost pooperačního období, odpovídající postoje, přísné dodržování doporučení lékaře, umožní, aby doba zotavení po hemoroidektomii byla hladší.
  10. Jak dlouho bude trvat doba zotavení?

Jak je pooperační období po hemoroidektomii?

Budete na pooperačním oddělení, dokud vaše vědomí nebude po anestezii, respiračních a kardiovaskulárních funkcích plně obnoveno. Nespěchejte, abyste opustili kliniku, i když se cítíte docela spokojeni. Pouze lékař, po posouzení stavu, vás může propustit.

Než opustíte kliniku, musíte močit. Retence moči je poměrně častá a potenciálně závažná komplikace hemoroidektomie, zejména u mužů starších 50 let v přítomnosti chronické prostatitidy nebo adenomu prostaty.

Pacienti obvykle opouštějí kliniku ve stejný den, ale může být nezbytné zůstat v nemocnici jeden den.

Obnova po hemoroidektomii je postupný proces. Doba zotavení se liší v závislosti na stupni hemoroidů, zvoleném způsobu operace, typu anestezie, celkovém zdravotním stavu, věku a dalších faktorech. Úplné zotavení trvá dva až čtyři týdny. Většina pacientů již po 5-7 dnech po operaci pociťuje, že je celkem uspokojivá a ve většině případů funkční, s výjimkou tvrdé fyzické práce.

Budu po hemorrhoektomii cítit bolest?

Bolest po hemoroidektomii, stejně jako po jakékoliv jiné operaci, je zcela normální. Po odstranění hemoroidů se zhoršuje skutečnost, že dříve nebo později byste měli mít křeslo. Po operaci se léky proti bolesti předepisují jak v tabletách, tak v injekčních formách, a doporučují se také koupele s léčivými bylinami, jako je heřmánek.

K úlevě od bolesti a svědění, zejména po první stolici. Nejpříjemnější období po operaci je až 2-3 dny a první židle. Během 5-7 dnů, za předpokladu, že stolice jsou plně normalizovány, se stav významně zlepšuje.

V pooperačním období by měl lékař sledovat Váš stav a opravit léčbu, ale měli byste také sledovat stav sami a ujistit se, že všechny změny stavu a případné problémy hlásíte. V žádném případě je nemusíte řešit sami, což může vést ke komplikacím.

Pokud máte: t

  • Krvácení po pohybu střev, které se nezastaví, nebo se vám zdá, že je více krvácení, než se očekávalo.
  • Dýchací problémy, jako je dušnost, potíže s dýcháním.
  • Změny vědomí jako mdloby, závratě, letargie, zmatenost.
  • Zvýšení teploty. Nízká horečka (pod 38 o C), možná 2 dny po operaci. Nicméně v každém případě, i při mírné změně teploty, musíte tuto skutečnost oznámit svému lékaři.
  • Poruchy močení nebo stolice.
  • Náhlé zvýšení bolesti konečníku.
  • Neočekávaný hnisavý výtok z konečníku.

Jak může hemoroidektomie ovlivnit můj každodenní život?

Hemorrhoidektomie (operace k odstranění hemoroidy, hemoroidy) vám ušetří příznaky hemoroidů, nebo je významně sníží. Hemorrhoektomie je radikální intervence, tzn. řeší problém úplně. Ale přesto musíte udělat nějaké změny ve svém životě, které vám pomohou vyhnout se opakujícím se hemoroidům a rektálním problémům v budoucnosti:

  • Pijte dostatek vody.
  • Vyberte si dietu s vysokým obsahem vlákniny.
  • Dostatečná fyzická aktivita.
  • Udržujte si zdravou váhu.
  • Jděte na toaletu, když cítíte nutkání vymýt (nejlépe ráno po snídani).
  • Vezměte dietní vlákniny, projímadla, na radu svého lékaře, pokud máte zácpu.

http://prokto.ru/metody-lecheniya/chto-takoe-gemorroidektomiya-na-skolko-bezopasna-dannaya-proczedura.htm

Publikace Pankreatitida